Koronawirus SARS-COV-2. Fizjoterapia dorosłych z COVID-19.

Eksperci Krajowej Izby Fizjoterapeutów przygotowali zalecenia dotyczące prowadzenia fizjoterapii oddechowej z pacjentami zarażonymi koronawirusem SARS-Cov-2 . W poniższym artykule znajdują się jedynie informacje wybrane.
Zapraszamy do lektury i służymy państwu radą. W przypadku pytań, prosimy o kontakt mailowy na nasz adres info@rehabilitacja-mw.pl.
Prosimy pamiętać, że przedstawione w naszym serwisie fragmenty zaleceń, dotyczących fizjoterapii oddechowej przygotowane przez zespół ekspertów Krajowej Izby Fizjoterapeutycznej, mają charakter wyłącznie informacyjny. W każdej sytuacji o wdrożeniu odpowiedniego postępowania decyduje zawsze personel medyczny.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) 30 stycznia 2020 r. ogłosiła epidemię, a 11. marca 2020 r. COVID-19 (zakaźna choroba wywołana przez nowy koronawirus SARS-Cov-2.) został określony jako pandemia [1]. Jako że jest to nowy wirus i populacja nie jest na niego odporna, ma on potencjał do szybkiego rozprzestrzeniania się. Wszyscy zatem jesteśmy narażeni na zakażenie się : zwykły obywatel, pacjent lub też pracownik ochrony zdrowia. Większość osób przechodzi COVID-19 łagodnie w domu bez potrzeby specyficznego leczenia a przebieg infekcji porównywalny jest z przeziębieniem lub grypą [2]. Jednakże u 15-20% osób obserwuje się ciężki przebieg choroby. Najczęstszymi objawami są: gorączka, zmęczenie, suchy kaszel, duszność i ból mięśni [3]. Wraz z postępem objawów w wielu przypadkach dochodzi do zapalenia płuc [4].

Fizjoterapia oddechowa jest ważną częścią multidyscyplinarnego leczenia COVID-19. Pełni bardzo istotną rolę w procesie leczenia, usprawniania i opieki nad pacjentami z dysfunkcjami układu oddechowego. Poprzez szeroki zakres działania fizjoterapeuci wspomagają leczenie pacjentów w różnym wieku i z różnymi schorzeniami, od pacjentów w stanie krytycznym, ostrym czy też w przewlekłym w szpitalach, przychodniach, opiece domowej lub też centrach rehabilitacji [5,6-8]. W przypadku COVID-19, najbardziej narażone na rozwinięcie ciężkiej postaci choroby są osoby starsze, z obniżoną odpornością, którym towarzyszą inne choroby, w szczególności przewlekłe (m.in. kardiologiczne, pulmonologiczne, onkologiczne) [9]. Rola fizjoterapeutów w leczeniu tych pacjentów jest nieodzowna. Obecnie dysponujemy niewielką liczbą doniesień naukowych dotyczących fizjoterapii pacjentów z COVID-19. Jednakże istnieją wskazania międzynarodowe, dotyczące fizjoterapii oddechowej u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową [10], jak również wskazania postępowania przy kontakcie z pacjentem zakażonym. Opracowanie to opiera się na ekspertyzie klinicznej, dostępnych zaleceniach dotyczących fizjoterapii oddechowej, przeglądzie dostępnej literatury oraz doświadczeniach opublikowanych przez Chinese Association of Rehabilitation Medicine (CARM) [11].

Postępowanie u pacjentów niewentylowanych:

W przypadku osób hospitalizowanych z powodu COVID-19, głównym celem fizjoterapii oddechowej jest zmniejszenie objawów duszności, poprawa obniżonej pojemności płuc, przeciwdziałanie powikłaniom powstałym w przebiegu niewydolności oddechowej i unieruchomienia, zmniejszenie niepełnosprawności, poprawa jakości życia oraz obniżenie poziomu lęku i przeciwdziałanie depresji [11].
Po wykonaniu badania fizjoterapeutycznego oceniającego między innymi stan układu oddechowego, na podstawie wnioskowania klinicznego fizjoterapeuta powinien określić problemy terapeutyczne w procesie leczenia pacjenta. Celem postępowania fizjoterapeutycznego na tym etapie zaawansowania choroby może być:

• zmniejszenie nadmiernej pracy oddechowej (np. poprzez techniki oddechowe i pozycje zmniejszające duszność, ułożenie w pozycji pochylonej, relaksację)
  • oczyszczanie zalegającej wydzieliny
  • zwiększenie pojemności płuc
  • poprawa wymiany gazowej
  • mobilizacja i stopniowe zwiększanie aktywności
  • ćwiczenia ogólnokondycyjne, zapobiegające skutkom unieruchomienia i zwiększające tolerancję wysiłku fizycznego.

Pozycje ułożeniowe zmniejszające duszność.
Duszność będąca skutkiem niewydolności oddechowej może prowadzić do obniżenia wydolności wysiłkowej pacjenta i unieruchomienia. Poprzez ułożenie pacjenta w pozycji pochylonej do przodu możemy zoptymalizować pracę mięśni oddechowych i zmniejszyć poczucie duszności. Jak tylko wydolność pacjenta pozwala, wskazane jest jak najszybsza aktywizacja pacjenta poza łóżkiem [14,15].

Techniki oddechowe zmniejszające duszność:

• Kontrola oddechu – technika ta powinna odbywać się w pozycji siedzącej. Jeśli stan pacjenta nie pozwala na uzyskanie takiej pozycji należy pracować w pozycji półleżącej. Bardzo ważne, aby pacjent rozluźnił pomocnicze mięśnie wdechowe, w szczególności ramion i szyi, następnie rozpoczął od wdechu przez nos (ogrzanie i nawilżenie powietrza), następnie wykonał powolny, wydłużony zrelaksowany wydech z aktywacją odpowiedniego toru oddechowego (oddech torem dolnym piersiowym i brzusznym). Oddech powinien być spokojny (płytki, wolny) [14,15]

• Wydech przez zasznurowane usta (ang. Purse-lip breathing). Technika ta może być dodana do normalnego oddechu w odpoczynku i w ruchu. Polega na zaciśnięciu lekko warg w trakcie wydechu [14,15]. Techniki te należy zademonstrować pacjentowi i pacjent może wykonywać je samodzielnie, gdy odczuwa duszność

Techniki oczyszczania wydzieliny:

Gdy badaniem fizjoterapeutycznym potwierdzone zostanie zaleganie wydzieliny (np. poprzez osłuchanie), dobór techniki oczyszczania oskrzeli powinien być przeprowadzony na podstawie badania pacjenta, miejsca zalegania wydzieliny, gęstości wydzieliny, dostępności sprzętu, umiejętności terapeuty, akceptacji danego zabiegu, istniejących przeciwwskazań, stopnia współpracy, tolerancji pozycji ciała, możliwości edukacji rodziny oraz bezpieczeństwa dla chorego i terapeuty [16,17]. Można rozważyć użycie nebulizacji z hipertoniczną solą fizjologiczną (3-7%) w celu rozluźnienia lepkiej wydzieliny przed zastosowaniem technik oczyszczania oskrzeli.
Techniki oczyszczania oskrzeli zostały opisane szczegółowo w literaturze związanej z fizjoterapia oddechową, zarówno ich dobór jak i sposób wykonania powinny opierać się na przesłankach klinicznych i potencjalnej efektywności [14-17]. Z obecnych doniesień wiemy, że w początkowym stadium COVID-19 kaszel jest suchy i nie ma problemów z zalegającą wydzieliną.

Ważnym elementem odpowiednio prowadzonej fizjoterapii oddechowej jest czas jej podjęcia, który powinien zostać określony na podstawie oceny stanu pacjenta i po konsultacji z zespołem medycznym. Dodatkowo każda osoba podejmująca się fizjoterapii osoby chorej na COVID-19 powinna posiadać wiedzę na temat wskazań, przeciwwskazań i środków ostrożności istotnych w procesie leczenia pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową oraz umiejętności w zakresie prowadzenia fizjoterapii oddechowej. Ponadto fizjoterapia chorych na COVID-19 powinna być prowadzona z zachowaniem zasad bezpieczeństwa, poprzez wyposażenie fizjoterapeuty w specjalną odzież ochronną [12]. Niezwykle istotne jest, aby ocenę oraz monitorowanie parametrów życiowych i samopoczucia chorego kontynuować przez cały proces fizjoterapii. Plan stosowanej terapii ma zawsze charakter indywidualny, dedykowany konkretnemu pacjentowi. Jest to szczególnie ważne w przypadku pacjentów w ciężkim lub krytycznym stanie oraz u osób w podeszłym wieku, otyłych, wyniszczonych, z wieloma chorobami współistniejącymi (płucnymi i poza płucnymi) oraz powikłaniami jednego lub wielu narządów. U pacjentów w stanie ostrym, rekomenduje się podjęcie wyłącznie tych działań, które mogą poprawić stan chorego lub powodujące niedopuszczenie do powikłań związanych z unieruchomieniem [11].

Praca z pacjentem przebywającym w izolacji :

Leczenie izolacyjne jest skutecznym sposobem zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby, lecz jednocześnie ogranicza przestrzeń życiową chorego i redukuje jego naturalną aktywność ruchową. To z kolei, w połączeniu z pozostałymi objawami, może doprowadzić do zmniejszenia siły mięśniowej, obniżenia efektywności odkrztuszania, znacznego zwiększenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich, nietolerancji wysiłku fizycznego oraz problemów psychicznych [11,14-15]. W przypadku pacjentów przebywających w izolacjach kontaktowych zaleca się korzystanie z materiałów edukacyjnych w postaci broszur lub krótkich filmów instruktażowych z zakresu utrzymania aktywności fizycznej. Możliwe jest również wykorzystanie konsultacji fizjoterapeutycznych za pośrednictwem kamer lub systemów teleinformatycznych w miejscu przebywania chorego, to pozwala na oszczędność sprzętu ochronnego, a co najważniejsze zabezpiecza przed zakażeniem krzyżowym. Dodatkowymi zaleceniami dla wyżej wymienionej grupy pacjentów jest odpoczynek, odpowiednia ilość snu, zbilansowana dieta i nawadnianie, rzucenie palenia oraz unikanie zanieczyszczenia powietrza. Pacjenci, którzy osiągnęli standard wyleczenia i zostali zwolnieni z izolacji i obserwacji, w późniejszym czasie mogą wymagać kontynuacji fizjoterapii, której program będzie uzależniony od ich ogólnej wydolności i obecności ewentualnych powikłań związanych z COVID-19 [18].

Bibliografia:

[1] WHO (2020). Coronavirus disease (COVID-19) outbreak: Dostępne na: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen (21.03.2020)

[2] Coronavirus action plan: a guide to what you can expect across the UK. Department of Healthand Social Care. Published 3 March 2020. Dostępne na: https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-action-plan/coronavirus-action-plan-a-guide-to-what-you-can-expect–across-the-uk#what-we-know-about-the-virus-and-the-diseases-it-causes, (21.03.2020).

[3] Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020, 323(11):1061-1069.

[4] Gaythorpe K, Imai N., Cuomo-Dannenburg G. et al. Imperial College London COVID-19Response Team. Report 8: Symptom progression of COVID-19. 2020. Dostępne na: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-symptom-progression-11-03-2020.pdf

(20/03/2020)

[5] Bott J, Blumenthal S, Buxton M. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax 2009, 64(Suppl I): i1-i51.

[6] Gosselink. R. Physiotherapy in Respiratory Disease. Breathe 2006; 3(1): 31-39

[7] Troosters, T., Pitta, F., Oberwaldner, B., Lewko, A. et al. Development of a syllabus for postgraduate respiratory physiotherapy education: the Respiratory Physiotherapy HERMESproject. European Respiratory Journal 2015 45: 1221-1223

[8] Chartered Society of Physiotherapy (CSP). Physiotherapy works: Critical Care. 2011. Dostępne na: https://www.csp.org.uk/publications/physiotherapy-works-critical-care (21.03.2020)

[9] Chen N., Zhou M., Dong et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020, 395:507-513.

[10] Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008 Jul;34(7):1188-99.

[11] Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult. 2020, 3, 43(0):E029, doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206.

[12] COVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0. Dostępne na: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/872745/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pdf, (21.03.2020)

[13] COVID 19: Respiratory Physiotherapy On Call Information and Guidance. Lancaster Teaching Hospital NHS Foundation Trust. March 2020. Dostępne na: https://www.acprc.org.uk/resources/covid-19-information/physiotherapy-guidance-for-clinicians-and-managers/ (21/03/2020)

[14] Main E, Denehy L. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. Elsevier Ltd.

2016. Zalecenia do prowadzenia fizjoterapii dorosłych pacjentów z COVID -19 14

[15] Hough A. Hough’s Cardiorespiratory Care- an evidence-based, problem-solving approach. Elsevier Ltd. 2018.

[16] Osadnik CR, McDonald CF, Holland AE. Advances in airway clearance technologies for chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med 2013, 7(6):673-85.

[17] Nowobilski R, Włoch T, Płaszewski M et al. Efficacy of physical therapy method in airway clearance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pol Arch Med Wewn 2010,1209110: 468-478.

[18] COVID-19 Emergency Declaration Health Care Providers Fact Sheet. Centers for Medicare and Medicaid Services. Dostępne: https://www.cms.gov/files/document/covid19-emergency–declaration-health-care-providers-fact-sheet.pdf, (21.03.2020)

[19] Gordon CS, Waller JW, Cook RM et al. Effect of Pulmonary Rehabilitation on Symptoms of Anxiety and Depression in COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest, 2019, 156(1):80-91.

[20] Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009. 373(9678):1874-1882.

[21] McWilliams D. Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care: A feasibility randomised controlled trial. Journal of Critical Care 2018, 44:407-412.

[22] Gosselink R, Clerckx B, Robbeets C et al. Physiotherapy in the Intensive Care Unit. Netherlands J. Critical Care. 2011, 15(2):66-75

[23] Drahnak D, Custer N. Prone Positioning of Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Crit Care Nurse, 2015, 35(6):29-37.

[24] Green M, Marzano V, Leditschke A et al. Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. J Multidiscip Health 2016, 9:247-56.

[25] Jang M, Shin M, Shin Y. Pulmonary and Physical Rehabilitation in Critically Ill Patients. Acute Crit Care, 2019, 34(1):1-13.

[26] Hodgson C, Pohlman MC, Pohlman AS et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care 2014. 18(6):658-666.

[27] Heunks L, Schultz MJ. Invasive Mechanical Ventilation. European Respiratory Society 2019.

[28] Vanhorebeek I, Latronico N, Van den Berghe G. ICU-acquired weakness. Intensive Care Med 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05944-4.

[29] Almekhlafi GA, Albarrak MM, Mandourah Y et al. Presentation and outcome of Middle East respiratory syndrome in Saudi intensive care unit patients. Crit Care, 2016, 20(1):123.